Директору МБОУ «Школа №4»
Козловой И.Р.
от___________________________
_____________________________
(ФИО законного представителя)

проживающего_________________
______________________________
______________________________
тел.___________________________

Заявление
Прошу Вас организовать для моего ребенка _______________________,
ученика ______ класса индивидуальное обучение в период с «__»_____20___
по «__»______20__г.
Основание: медицинская справка №______, от «__»____20__г.
С индивидуальным учебным планом, расписанием уроков и содержанием
образовательных программ ознакомлен(а).
«__»___20__г.

______________/________________
подпись

расшифровка