Заявление на прием в школу на обучение по АООП

-+
Директору МБОУ «Школа № 4»
Козловой Ирине Растямовне
адрес:171163, Тверская область,
г. Вышний Волочек, Ленинградскоешоссе, д. 57
от __________________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного представителя) ребенка с ОВЗ)

Адрес регистрации ________________________________________
________________________________________
________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обучение ребенка с ограниченными возможностями
здоровья по адаптированной основной общеобразовательной программе
________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного представителя) ребенка с ограниченными возможностями здоровья)

являющ__________________________________________________________________________
(матерью/отцом/законным представителем)

_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения),
_____________________________ руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона
от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" и на основании
рекомендаций____________________________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"________ ____ г. № ______, заявляю о согласии на обучение______________________
( Ф.И.О. ребенка)

__________________________ по____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
( наименование программы на основание заключения психолого-медико-педагогической комиссии)
____________________________________________________________________________________________________________

в Муниципальном бюджетном общеобразовательном учреждении «Школа № 4»
В соответствии с п.3 ч.3 статьи 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации», ознакомлена со следующими документами:
- с уставом организации,
- с лицензией на осуществление образовательной деятельности,
- со свидетельством о государственной аккредитации,
- с образовательными программами и другими документами регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

______________________
(подпись)

______________________
(расшифровка подписи)

«____» ________________ 20___ г.
(дата)

Приложения:
1. Свидетельство о рождении (или: документы, подтверждающие законное
представительство).
2. Рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии от "___"____ ____ г. № ______.
"___"____________ ______ г. _________(подпись)

Директору МБОУ «Школа № 4»
Козловой Ирине Растямовне
адрес :171163, Тверская область,
г. Вышний Волочек, Ленинградское шоссе, д. 57
от __________________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного представителя) ребенка с ОВЗ)

Адрес регистрации __________________
___________________________________

Адрес проживания ________________
___________________________________

телефон: _____________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я_________________________________________________________________________прошу
(Ф.И.О. родителей, (законный представитель)

зачислить моего ребенка__________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения),

_______________ в________ класс.
Прошу считать родным языком ____________________________.
В соответствии с п.3 ч.3 статьи 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации», ознакомлена со следующими документами:
- с уставом организации,
- с лицензией на осуществление образовательной деятельности,
- со свидетельством о государственной аккредитации,
- с образовательными программами и другими документами регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

______________________
(подпись)

______________________

«____» ________________ 20___ г.

(расшифровка подписи)

(дата)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Ф.И.О.
Адрес

№ телефонов

Мать
Отец

Законный представитель
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________
(подпись)

______________________
(расшифровка подписи)

«____» ________________
(дата)